Rola antybiotyków makrolidowych w pozaszpitalnym zapaleniu płuc


Infekcje dróg oddechowych są jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarzy rodzinnych, internistów, pediatrów i pulmonologów. Większość zakażeń dotyczy górnego odcinka dróg oddechowych, większość ma etiologię wirusową, samoograniczający przebieg i dobre rokowanie nawet bez leczenia. Jednak infekcje obejmujące dolne drogi oddechowe mogą mieć dużo poważniejszy przebieg i wiązać się z poważnym zagrożeniem dla pacjenta.

Epidemiologia pozaszpitalnego zapalenia płuc (PZP)

W warunkach fizjologicznych dolne drogi oddechowe są jałowe. Czynnik zakaźny może przełamać naturalne mechanizmy obronne gospodarza, co prowadzi do rozwoju infekcji. Wg WHO zapalenia płuc stanowią 8-10% wszystkich zakażeń dolnych dróg oddechowych. Wskaźnik zachorowalności jest najwyższy u dzieci (40/1000) oraz osób starszych (25-45/1000). W populacji dorosłych waha się w granicach 5-11/1000. Śmiertelność wśród pacjentów leczonych ambulatoryjnie wynosi poniżej 1%, jednak u chorych hospitalizowanych może sięgać nawet 20%.

Wg danych polskich Mycoplasma pneumoniae jest przyczyną 20% zapaleń płuc (a w powtarzających się co 4-5 lat okresach epidemicznych nawet 40%). Przekazywanie tego zakażenia w zbiorowiskach dziecięcych dotyczy nawet 50-60%, a w rodzinach – 70% członków.

Etiologia

W krajach rozwijających się większość izolowanych bakterii stanowią szczepy Streptococcus pneumoniae (30-70%), Mycoplasma pneumoniae (8-25%) oraz Haemophilus influenzae (5%), natomiast w krajach rozwiniętych, do których należy Polska, większą rolę odgrywają wirusy oraz drobnoustroje atypowe – Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.

W zależności od wieku etiologia PZP jest zróżnicowana. W amerykańskim badaniu kliniczno-epidemiologicznym przeprowadzonym u dzieci, wymagających hospitalizacji z powodu infekcji dolnych dróg oddechowych, patogen bakteryjny typowy (S. pneumoniae, S. aureus) występował u 26%, atypowy u 11%, wirusowy u 11%, natomiast etiologię mieszaną (bakteryjno-wirusową) rozpoznano u 23% dzieci. W 21% przypadków nie udało się ustalić czynnika etiologicznego. Należy zwrócić uwagę, że bakterie atypowe (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) stanowiły aż 47% zakażeń w grupie dzieci poniżej 5 roku życia.

Wg danych polskich M. pneumoniae odpowiada za 25-38% zapaleń płuc u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym oraz za 38% młodzieży i dorosłych

Kryteria kliniczne

Zapalenia płuc najogólniej można podzielić na pozaszpitalne (PZP) i szpitalne, które nie będą omawiane w niniejszym artykule. Wg British Thoracic Society (BTS) wyróżnia się PZP rozpoznane w lecznictwie otwartym oraz w szpitalu. W lecznictwie otwartym stosuje się następujące kryteria rozpoznania:

• objawy ostrego zakażenia d.d.o. (kaszel + min. 1 z następujących: duszność, ból opłucnowy, krwioplucie),
• zlokalizowane objawy w badaniu przedmiotowym, które pojawiły się u pacjenta de novo,
• min. 1 objaw ogólnoustrojowy (temperatura ≥ 38°C, poty, dreszcze, bóle mięśniowe),
• brak innego wyjaśnienia objawów.

Samo badanie kliniczne, nawet uzupełnione radiogramem, nie pozwala dokładnie określić czynnika etiologicznego. Zapalenia gronkowcowe, legionellowe i wywołane bakteriami beztlenowymi zwykle przebiegają ciężej.

Diagnostyka PZP

Głównym problemem w praktyce lekarskiej jest odróżnienie zapalenia płuc typowego od atypowego. Rutynowo stosowane badanie kliniczno-radiologiczne nie jest wystarczające i nie pozwala jednoznacznie określić typu zakażenia. Wydaje się, że obecnie coraz bardziej zacierają się różnice w obrazie klinicznym zapaleń typowych i atypowych, choć pewne cechy mogą być pomocne w różnicowaniu obu typów.

Atypowe zapalenie płuc

Do patogenów atypowych zalicza się: Chlamydophila, Mycoplasma i Legionella. Z uwagi na odrębności przebiegu i leczenia przy podejrzeniu takich infekcji wskazane są badania serologiczne.

Obecnie do diagnostyki zakażeń atypowych stosuje się głównie testy serologiczne. Do najczęściej wykonywanych należą testy wykrywające swoiste przeciwciała w klasach IgM, IgA, IgG. Do diagnostyki Mycoplasma pneumoniae stosuje się test typu EIA, które daje wynik już po kilkudziesięciu minutach. Z powodzeniem można wykorzystać również nowocześniejsze metody diagnostyczne, takie jak PCR wykrywający materiał genetyczny patogenu czy metody mikroimmunofluorescencyjne (MIF). U dorosłych z klinicznym podejrzeniem legionelozy, w złym stanie ogólnym, zalecane jest badanie na obecność antygenu Legionella pneumophila w moczu.

Leczenie

Dla lekarza kluczowe są trzy zagadnienia:

• jaki antybiotyk podać,
• jaką drogę podania wybrać,
• jak długo kontynuować terapię.

Wybór antybiotyku zależy od prawdopodobnej etiologii zakażenia, jego ciężkości i wieku chorego.

W terapii atypowych zapaleń płuc ugruntowaną pozycję mają antybiotyki makrolidowe. Ich włączenie należy rozważyć zwłaszcza w kilku przypadkach:

  1. U dzieci w wieku od 3 tyg. do 3 miesiąca życia w przypadku bezgorączkowego i podostrego przebiegu PZP oraz śródmiąższowych zmian w RTG KLP (podejrzenie zakażenia Chlamydia trachomatis).
  2. U dzieci pomiędzy 5 a 15 rokiem życia w przypadku PZP, gdyż należy podejrzewać obecność patogenów atypowych (dane epidemiologiczne).
  3. U dorosłych jako leczenie empiryczne w przypadku PZP o łagodnym przebiegu oraz u chorych bez innych chorób towarzyszących i czynników ryzyka zakażenia pneumokokiem.
  4. W ciężkich przypadkach PZP, nie odpowiadającego na terapię antybiotykiem β-laktamowym należy dołączyć antybiotyk makrolidowy, ze względu na znaczne prawdopodobieństwo zakażenia dwoma patogenami, w tym – patogenem atypowym.

Trzeba jednak pamiętać, że PZP u niemowląt ma najczęściej etiologię wirusową (RSV, grypa). Jeśli nie ma objawów ogólnoustrojowych choroby bakteryjnej czy niedotlenienia, wystarczająca jest dobra pielęgnacja i leczenie objawowe.

Antybiotyki makrolidowe

Nazwa tej grupy antybiotyków pochodzi od słów makro-, oligo (lakton) – co odzwierciedla wielkość i budowę cząsteczki leków. Mają 12-16-atomowy makrocykliczny rdzeń laktanowy, a naturalnie są wytwarzane przez grzyby Streptomyces oraz niektóre bakterie.

Najstarszym i wzorcowym makrolidem jest erytromycyna, jednak dostępnych jest wiele innych cząsteczek o ugruntowanej pozycji klinicznej. Makrolidy to antybiotyki bakteriostatyczne – ich mechanizm działania polega na hamowaniu syntezy białek na poziomie podjednostki 50S rybosomów bakteryjnych. W wyniku połączenia dochodzi do zmiany konfiguracji podjednostek, niemożności odczytu informacji mRNA oraz blokady transpeptydacji. Połączenie z rybosomami jest bardzo trwałe, co przekłada się na długotrwały efekt poantybiotykowy (PAE) – podobny do obserwowanego dla aminoglikozydów. W surowicy osiągane są stężenia bakteriostatyczne, natomiast w tkankach – bakteriobójcze.

Antybiotyki makrolidowe dobrze penetrują do wnętrza komórek, w tym do makrofagów płucnych i granulocytów wielojądrzastych, charakteryzują się szerokim spektrum działania, obejmującym patogeny Gram-dodatnie (Streptococcus, Staphylococcus), Gram-ujemne (Neisseria, Moraxella) oraz wszystkie patogeny atypowe. Wykazują też właściwości przeciwzapalne i immunomodulujące. Znajdują zastosowanie także w szczególnych przypadkach klinicznych, jak zakażenia w przebiegu astmy, mukowiscydozy i innych przewlekłych zapaleniach dróg oddechowych.

Makrolidy obecnie dostępne na polskim rynku to: erytromycyna (14-węglowy pierścień), klarytromycyna(14), roksytromycyna(14), azytromycyna (15) i spiromycyna (16). Pomiędzy poszczególnymi makrolidami występują pewne różnice, które mogą wynikać z różnej budowy ich pierścienia laktanowego. Przykładowo klasyczny i tani makrolid – spiramycyna (16) – cechują m. in. brak wpływu posiłku na biodostępność, nieliczne interakcje z innymi lekami, rzadkie występowanie działań niepożądanych. Działania niepożądane jakie mogą pojawić się w czasie stosowania makrolidów to: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, reakcje nadwrażliwości, wzrost aminotransferaz czy objawy cholestazy (które jednak częściej obserwowano po erytromycynie, klarytromycynie czy roksytromycynie).

Problemem w stosowaniu antybiotyków makrolidowych jest szybsza selekcja szczepów opornych w porównaniu ze stosowaniem antybiotyków β-laktamowych. Oporność bakteryjna szczególnie szybko narasta po zastosowaniu makrolidów o długim okresie biologicznego półtrwania (azytromycyna). W obrębie makrolidów występuje oporność krzyżowa – patogen oporny na dany makrolid jest zwykle oporny na inne. Szczepy oporne na makrolidy mogą też wykazywać oporność na antybiotyki z innych grup np: penicyliny, cefalosporyny czy tetracykliny. W przypadku PZP leczenie antybiotykiem makrolidowym trwa zwykle od 1 do 3 tygodni.

Podsumowanie

W związku z coraz częstszym występowaniem PZP wywołanych patogenami atypowymi musimy podkreślić rolę antybiotyków makrolidowych w praktyce lekarskiej. Mają szerokie spektrum działania, są dobrze tolerowane, a niektóre charakteryzuje w dodatku niski koszt terapii. Makrolidy od lat pozostają lekami pierwszego rzutu w leczeniu PZP wywołanego przez szczepy atypowe. Stosowane racjonalnie, wg ustalonych wskazań, są lekami o ugruntowanej pozycji w pulmonologii, laryngologii, dermatologii, okulistyce, pediatrii i wielu in. dziedzinach. .

Rate this post